HIV 合并肿瘤患者能否手术？

本文深入探讨了 HIV 合并肿瘤患者在面对手术这一治疗选择时所涉及的多方面问题，详细分析了影响手术决策的因素，包括患者的免疫状态、肿瘤的特性等，并阐述了手术前后可能面临的风险及相应的应对策略，旨在为临床医生在处理此类复杂患者时提供全面的参考依据，以优化治疗方案，提高患者的生存质量和预后。

HIV（人类免疫缺陷病毒）感染的流行给全球公共卫生带来了巨大挑战，随着抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛应用，HIV 感染者的生存期显著延长，但与此同时，他们患各种肿瘤的风险也有所增加，当 HIV 感染者合并肿瘤时，治疗决策变得极为复杂，其中手术是否可行是一个备受关注的关键问题，手术对于某些肿瘤可能是重要的治疗手段，但对于 HIV 合并肿瘤患者，其免疫功能状态、肿瘤的生物学行为以及手术相关的风险等诸多因素相互交织，共同影响着手术的可行性及预后。

HIV 感染者的免疫状态与手术风险

（一）免疫功能评估

CD4+T 淋巴细胞计数是评估 HIV 感染者免疫功能的重要指标，CD4+T 淋巴细胞计数越低，患者的免疫功能越差，手术风险越高，当 CD4+T 淋巴细胞计数低于 200/μl 时，患者容易发生各种机会性感染，手术创伤可能导致感染扩散，增加术后并发症的发生率，在进行腹部手术时，肠道内的细菌可能因手术切口进入腹腔，而免疫功能低下的患者难以有效抵御这种感染，容易引发腹腔脓肿等严重并发症。

（二）机会性感染风险

除了根据 CD4+T 淋巴细胞计数评估免疫功能外，还需关注患者既往是否存在机会性感染病史，如曾发生过肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染等，提示患者免疫功能严重受损，这些患者在手术前后更容易再次发生感染，且感染后的病情往往较为严重，治疗难度增加，肺孢子菌肺炎患者术后可能因机体应激等因素导致感染复发，出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，严重影响患者的恢复，甚至危及生命。

肿瘤特性对手术决策的影响

（一）肿瘤类型

不同类型的肿瘤对手术的需求和耐受性不同,一些早期实体肿瘤，如早期肺癌、乳腺癌等，手术切除可能是首选的治疗方法，有望实现根治，对于某些血液系统肿瘤，如淋巴瘤，手术并非主要治疗手段，可能更依赖化疗、放疗等综合治疗，弥漫大 B 细胞淋巴瘤，通常采用化疗联合靶向治疗，手术仅在特定情况下用于活检或处理局部并发症。

（二）肿瘤分期

肿瘤分期是决定手术可行性的重要因素之一,早期肿瘤，如局限于器官内、无远处转移的肿瘤，手术切除有可能完整去除肿瘤组织，达到较好的治疗效果，而晚期肿瘤，出现了远处转移，手术往往无法完全切除肿瘤，且手术创伤可能对患者身体造成较大负担，影响患者的生存质量和生存期，晚期肝癌患者出现了肺转移，此时进行肝脏手术不仅不能解决根本问题，还可能因手术创伤导致肝功能进一步恶化，患者术后恢复困难。

手术前后的管理与风险应对

（一）术前准备

1. 优化免疫功能
   • 在手术前,应尽可能通过 ART 使患者的 CD4+T 淋巴细胞计数维持在相对较高水平，一般建议 CD4+T 淋巴细胞计数大于 200/μl 后再考虑手术，要确保 ART 方案的依从性良好，以稳定患者的免疫功能。
   • 对于免疫功能严重低下的患者,可在术前适当增加免疫调节药物，如胸腺肽等，以增强机体免疫力，但需密切观察药物不良反应。
2. 控制机会性感染
• 全面评估患者是否存在潜在的机会性感染,如有感染迹象，应积极进行抗感染治疗，待感染得到有效控制后再行手术。
• 对于存在口腔念珠菌感染的患者,应先进行抗真菌治疗，待口腔症状缓解后再安排手术，以减少术后口腔感染引发肺部感染等并发症的风险。
3. 营养支持HIV 合并肿瘤患者往往存在营养不良，术前应加强营养支持，通过合理的饮食调整或补充肠内、肠外营养制剂，改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受性，给予富含蛋白质、维生素等营养物质的饮食，必要时通过鼻饲或静脉输注营养液，纠正患者的低蛋白血症等。

（二）术中管理

1. 严格无菌操作由于患者免疫功能低下，术中必须严格遵循无菌原则，减少手术部位感染的发生，手术团队应穿戴无菌手术衣、手套等，手术器械要严格消毒灭菌，手术切口周围要妥善保护，避免污染。
2. 维持生命体征稳定密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时处理术中出现的各种情况，对于手术创伤较大的患者，可能需要进行液体复苏、输血等支持治疗，以维持循环稳定，在肝脏手术中，由于出血风险较高，要根据出血量及时补充血液制品，确保患者的生命安全。

（三）术后管理

1. 抗感染治疗术后预防性使用抗生素是必要的，尤其是对于存在手术切口、留置导管等可能增加感染风险的情况，要密切观察患者是否有发热、切口红肿、疼痛加剧等感染迹象，一旦发现感染，应根据病原菌培养及药敏结果及时调整抗生素治疗方案。
2. 免疫功能监测与支持术后继续监测患者的免疫功能指标，如 CD4+T 淋巴细胞计数等，根据患者的免疫状态调整 ART 方案，确保免疫功能持续稳定，必要时可继续给予免疫调节药物辅助治疗，促进患者恢复。
3. 营养支持与康复术后加强营养支持，促进患者伤口愈合和身体恢复，鼓励患者早期进行适当的康复训练，如床上活动、肢体功能锻炼等，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生，提高患者的生活质量。

成功案例分析

患者李某,男，35 岁，HIV 感染者，诊断为早期肺癌，患者 CD4+T 淋巴细胞计数为 300/μl，经过一段时间的 ART 治疗，免疫功能相对稳定，术前全面评估未发现明显的机会性感染，营养状况尚可，在多学科团队（包括胸外科、感染科、肿瘤科等）的共同讨论和精心准备下，为患者实施了肺癌根治手术，术中严格遵循无菌操作原则，手术过程顺利，出血控制良好，术后给予积极的抗感染、免疫功能监测与支持以及营养支持等治疗措施，患者恢复良好，未出现明显的术后并发症，术后病理提示肿瘤切除完整，目前患者定期随访，病情稳定，生活质量得到了显著提高。

HIV 合并肿瘤患者能否进行手术需要综合考虑患者的免疫状态、肿瘤特性等多方面因素，在严格评估手术风险的基础上，通过术前优化免疫功能、控制机会性感染、加强营养支持，术中严格无菌操作、维持生命体征稳定，术后积极抗感染、监测免疫功能及营养支持与康复等一系列措施，可以在一定程度上降低手术风险，提高手术成功率，改善患者的预后，多学科团队的协作对于制定个体化的治疗方案至关重要，能够为 HIV 合并肿瘤患者提供更合理、有效的治疗，使他们在面对疾病挑战时获得更好的生存机会和生活质量，随着对 HIV 与肿瘤关系研究的不断深入，有望进一步优化此类患者的手术治疗策略，为他们带来更多的希望。💪

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